DENOMINATION COMMERCIALE *

NOM et PRENOM DU GERANT *

DATE DE NAISSANCE DU GERANT *

TELEPHONE FIXE

TELEPHONE PORTABLE *

Numéro de SIREN

REGIME JURIDIQUE *
Auto entrepreneurEntreprise individuelleSARLSASSASUAute

RAISON SOCIALE *

ADRESSE EMAIL *

Adresse *

CODE POSTAL *

VILLE *

Informations financières issues bilan connu
DATE DU DERNIER BILAN

CHIFFRE D’AFFAIRE

EFFECTIF DE LA SOCIETE *

Activités *

CODE APE *

ACTIVITES PRINCIPALES *

DATE DE CREATION *

DATE ANNIVERSSAIRE CONTRAT (si déjà assuré)

Autres informations